■看護のヒヤリ・ハット事例の分析（厚生省）

医療事故は、どの段階で発生するのか？誰でも気になるところです。 内容をまとめておきます。

全体の31.4％を占めるのは、注射エラー、その他は、転倒,転落事故が15.7％と目につく程度です。事故の要因が以下に掲載されていました。ちょっと、表現の硬いのは我慢してください。

注射エラー発生に関して主たる要因（同HPより）

1)情報伝達の混乱
2)エラーを誘発する「モノ」のデザイン（類似性や不統一性）
3)エラーを誘発する患者の類似性、同時性と処方のバリエーション
4)注射準備・実施業務の途中中断と不確実な業務連携
5)不明確な作業区分と狭隘な注射準備作業空間
6)時間切迫(time pressure)
7)薬剤知識の不足
8)急性期医療に対応困難な新卒者の知識と技能

大きく分けると、患者誤認ミスと薬剤に関する事故に分けられます。（当り前？）医療事故の報道も、殆どそうですよね。患者が似ていて取違えてしまう。複数の作業を同時にするために混乱,混同するとか。引継ぎができないなど

3）に相当する患者のミスでは、同姓、同名、苗字が似ている場合、外見が似ている場合、治療内容が似ている場合などなど、勘違い事故が起きているようです。山田さんや鈴木さんなど事故に巻き込まれる危険も多い事になりますか。その他、同室の患者同士での勘違い、横浜市立大の時などの様に伝達情報の混乱など、さまざまな要素が加わります。

一方、薬剤の医療ミスは、さまざまな要因があげられています。上の事故要因の引用もほとんど、医薬品ミスの例です。 似たような薬品名、アンプルの色,形状の類似、薬剤の規格（％、ｍｇ、ｍｌ）の混同など、あげればきりがありません。準備途中での他者への引継ぎ、筋肉注射と静脈注射の勘違いなどもあります。

患者サイドのミスがあげられていました。『○○さん、いますか』という看護婦さんの呼びかけに間違って応えた場合です。患者の意識が確かかどうかわかりませんから、ここでは、出来るだけ気をつけてとしかいえません。それから、看護婦さんが作業中は、あまり、話し掛けない方がいいですね。特に忙しそうなときは。

いずれにしろ、電子カルテなど、データの共有システムが必要です。それと、データの誤記入をチェックする管理者が必要でしょう。理想をいえば、観察カメラの設置など、飛行機の管制官のように全体の状況をチェックする体制があるといいのでは。

緊急医療の状況も、薬剤の誤用、患者の名前の間違い。指示の聞き違いなど医療ミスの危険を増大させます。復唱など、軍隊式のやり方も参考になるかもしれません。

まだまだ、対策は、始まったばかりです。具体的に、改善がすすむのは先の話です。

で、読者の皆さん。信頼している病院情報をおよせください。結局、患者サイドの事故対策は、優秀な病院をさがすことしかありませんから。みんなで助け合いましょう。 看護婦さんからの情報も欲しいですね。